Contrat auquel une surprime s’applique

Par Paul Pickett, consultant en tarification
avec la collaboration de Karen Orozco, vice-présidente et chef de la Tarification

Votre client est l’image même de la forme physique, et vous n’arrivez pas à croire qu’une surprime s’applique à son contrat. Il s’agit d’une situation difficile. Ce que vous recommandez par la suite a une incidence capitale.

Vous avez soumis la proposition et venez de recevoir un appel de votre tarificateur, lequel vous a informé qu’une surprime s’applique au contrat. Environ 10 % à 14 % des proposants doivent payer une surprime, selon le type d’assurance. La plupart des clients connaissent les raisons pour lesquelles ils font l’objet d’une surprime, par exemple, s’ils ont des antécédents de cardiopathie ou de cancer.

Toutefois, environ 40 % de ces proposants font l’objet d’une surprime en raison des « résultats actuels », comme l’hypertension artérielle, des anomalies révélées à la lumière de l’ECG ou des résultats des analyses de laboratoire. C’est dans ce cas que les choses peuvent se compliquer pour vous et votre tarificateur.

Il est difficile pour votre tarificateur de justifier une surprime lorsque vous avez décrit votre client comme une personne en parfaite santé qui fait de l’exercice trois fois par semaine. Il est encore plus difficile pour vous d’affronter un client qui pense être en parfaite santé.

Par conséquent, quelles sont vos options?

1. Vous pouvez demander à votre client de consulter son médecin.
2. Vous pouvez livrer le contrat d’abord, et demander à votre client de consulter son médecin par la suite.
3. Vous pouvez comparer les taux avec ceux d’un autre assureur et suggérer ou non à votre client de consulter son médecin.

Quelle est la meilleure option?

Voici deux cas réels qui aideront à démontrer pourquoi une de ces options l’emporte haut la main.

Cas no 1

Client no 1 : Le client s’est soumis aux exigences relatives à la tarification. Les résultats des tests étaient normaux et le client est classé dans la catégorie standard.

Client no 2 : L’ECG d’effort a présenté des anomalies du rythme cardiaque appelées tachycardie ventriculaire (TV). Cet épisode n’a duré que trois à quatre battements, ce qui est bien étant donné qu’une TV prolongée peut mener à la fibrillation ventriculaire et à la mort subite. LA TV est généralement, mais pas dans tous les cas, associée à une coronaropathie sous-jacente.

Décision : 

Manuvie a décidé d’appliquer un tarif de 250 %, mais a comparé les taux du marché de la réassurance afin d’obtenir une meilleure offre. Après une semaine de négociations, nous avons pu conclure une offre à 175 %.

Ce qui s’est passé par la suite : 

Avant d’accepter le contrat, le client a discuté de son cas avec un ami cardiologue et s’est ensuite soumis à une angiographie coronaire. Le test a révélé une sténose grave de deux artères coronaires. Le client a subi une angioplastie coronaire, et des endoprothèses ont été installées dans deux artères. Par la suite, le client a fait part de sa situation au conseiller et a indiqué : « Vous aviez raison, j’étais malade, mais maintenant je suis guéri. »

Malheureusement, dans les cas comportant une affection de deux vaisseaux sanguins et une angioplastie coronaire, l’industrie de l’assurance a comme pratique courante de reporter l’évaluation de la proposition de six mois et d’appliquer une surprime importante. Par conséquent, lorsque le réassureur a reçu le rapport additionnel, il a retiré son offre de tarif de 175 %. Six mois plus tard, le client a de nouveau présenté une proposition et a fait l’objet d’un tarif de 250 %.

Ce qu’il faut retenir, c’est qu’en consultant son médecin avant d’accepter le contrat auquel une surprime avait été appliquée, le client a été temporairement non assurable.

Cas no 2

Un peu comme dans le cas qui précède, l’ECG du client présentait des anomalies de l’onde T. Son profil de risque coronarien n’était pas idéal. Il avait des antécédents familiaux de coronaropathie, avait été fumeur dix ans auparavant, sa cholestérolémie était dans les limites de la normale et il recevait des traitements à l’égard de l’hypertension artérielle.

Décision : 

Manuvie a offert une couverture comportant un tarif de 150 %, et le contrat a été livré au client immédiatement. Nous avons envoyé une copie de l’ECG suspect à son médecin avec une lettre indiquant que nous serions disposés à reconsidérer la surprime une fois que des tests cardiovasculaires additionnels auraient été effectués. (Manuvie envoie tout nouveau résultat médical découlant d’un test pour l’assurance au médecin traitant du client dès que le dossier est complet, ou dans les plus brefs délais si des soins médicaux immédiats sont requis à la lumière de certains résultats, comme une lecture de la tension artérielle de 200/120; dans ces cas, le tarificateur communique aussi immédiatement avec vous.)

Ce qui s’est passé par la suite : 

Le client a subi un ECG d’effort qui a été jugé normal. Le conseiller nous a ensuite envoyé le formulaire Demande de modification afin de demander que la surprime soit reconsidérée. Nous avons demandé la Déclaration du médecin traitant et avons confirmé que les résultats de l’ECG d’effort étaient normaux.

En trois mois, nous avons été en mesure d’annuler la surprime.

Pour ces raisons, nous recommandons que vous choisissiez toujours l’option 2 : livrez le contrat d’abord, et demandez à votre client de consulter son médecin par la suite.

Cette façon de faire permettra à vos clients de bénéficier de la couverture si des tests supplémentaires révèlent un problème plus grave que celui présenté par les résultats obtenus aux fins de l’assurance. 

Si des tests supplémentaires indiquent qu’il n’y a pas de risque additionnel, nous pourrions être en mesure d’établir de nouveau le contrat sans surprime en tenant compte de la date d’établissement initiale (si les tests sont effectués dans un délai raisonnable, habituellement dans les trois mois suivant l’établissement). Un autre avantage est que nous pouvons affecter le montant additionnel payé pour la surprime au paiement des primes à venir.

La Financière Manuvie : le nouveau modèle à suivre en tarification.